Директору

гимназии №176

МАОУ

Е.В. Столяровой

заявление.

176

ДааеииниеИА.
Дави
20/9

Прошу принять на обучение в МАОУ гимназию

№

(фамилия, имя, отчество ребенка или поступаю

001$#

(дата и мебто

751

ребенка или’поступающ

0-ИЕ
иная
алии
1.
ФА,
ИИ НИР.
аи

места

или подфупающего)

ребенка

адрес места

твания ребсйка или поступающего)

иная Е
м
ПИРАТ

„(адреб

(ИЛИ

АОИ
и

(фамилия, имя,

{.

СКИНИЛИЕ

1

(гражданство

Ч

$

его пойнобтью)

(адрес места жительойва

(или)

ство

р.

ля (ей) законно

200 места фебывания

))

представителей ребенка)

;

родителя (ей) законного (ых) представителей ребенка)

МАН. ЛЧ

4-94-44

адрес электронной почты родителя (ей) законного (ых) представителей ребенка или поступающего)

(контактные телефоны родителя (ей) законного (ых) представителей ребенка или поступающего)

Первоочередноевнеочереднои

дронмущественное

право на зачисление:

не

— имеется
О
имеется.
№
Уставом,
со
сведениями о дате предоставления
МАОУ
с
гимназию 176
При приеме в
и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности,
сведениями о дате предоставления и регистрационном номере государственной аккредитации
с
образовательным
программам,
по
реализуемым
деятельности
образовательной
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, в том числе
через информационные системы общего/йользования ознакомл! (а)
Я.

И

(подпись)

7

и( р

(расшифровка подписи)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание моего

несовершеннолетнего ребенка на русском языке; на изучение родного языка из числа языков
народов Российской Федерации: русском.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до
[
даты подачи мной заявления об отзыве

пя

И
ИИ,

(расшифровка подписи)

‘ПоДПИсСЬ)

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
заявляю о потребности ребенка или поступающего
Российской Федерации»

я,

(фамилия, имя, отчество (последнее

—

при наличии) ребенка или поступающего)

образовательной программе и (иле). в создании специальных
условий для организации его обучения и воспитания в соответствии с заключением психологомедико-педагогической комиссии (прилагается) или в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (прилагается).

в обучении по адаптированной

Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной
программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной
программе).
Также даю свое согласие (в случае подачи заявления поступающим, достигшим возраста
восемнадцати лет) на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае
необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной образовательной
программе).
действует до даты
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме
подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.

—
и

(расшифровка подписи)

(подпись)

В соответствии со статьей 78 Федерального закона от 29 декабря 2012 года №273-ФЗ
«Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на прохождение тестирования.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до

даты подачи мной заявления об отзыве.

(расшифровка подписи)

(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Отметка

Наименование документа

копия

\;

(законного
личность
удостоверяющий
родителя
или
поступающего
представителя) ребенка
или
документ,
ребенка
о
Свидетельство
рождении
законность
(или
заявителя
родство
подтверждающий
представления прав ребенка)
неполнородных брата
Свидетельство о рождении полнородных
использования
права
(в
(или)
случае
и
сестры
образовательным
по
обучение
приема на
преимущественного
программам начального общего образования ребенка)
или
опеки
подтверждающий
установление
Документ,
наличии)
(при
попечительства
Документ о регистрации ребенка или поступающего по месту
жительства или по месту пребывания на закрепленной
Документ,

и

и

территории

для
документов
Справка о приеме
жительства
по
месту
регистрации
подтверждающий
право
Документ,
обучение
на
приема
первоочередного
общеобразовательным программам
психолого-медико-педагогической
Заключение

наличии)
Личное дело
Справка о периоде обучения, содержащая
успеваемости обучающегося в учебном году
Аттестат об основном общем образовании

и

оформления

и

внеочередного,
основным
по

комиссии

информацию

(при

об

подтверждающий законность нахождения ребенка на
территории Российской Федерации
нахождения
законность
подтверждающий
Документ,
на
или
поступающего
представителя(ей)
законного(ых)
Российской
Федерации
территории
государственной
подтверждающий
прохождение
Документ,
или
ребенка
поступающего
дактилоскопической регистрации
Документ, подтверждающий изучение русского языка ребенком
организациях
образовательных
в
или
поступающим
иностранного(ых) государства (государств)
Документ, удостоверяющий личность ребенка или поступающего
Документ,

Е

(У)

подлинник

Примечание

родителю(ям
подтверждающий
присвоение
ИНН
(законному(ым) представителю(ям)
родителю(ям
подтверждающий
присвоение
Документ,
наличии)
(законному(ым) представителю(ям) СНИЛС
СНИЛС ребенка или поступающего (при наличии)
Медицинское заключение об отсутствии у ребенка или
представляющих
поступающего инфекционных заболеваний,
опасность для окружающих
родителем
подтверждающий
осуществление
Документ,
трудовой
деятельности (при
представителем)
(законным
наличии).
Документ,

(при

НИИ
отбИ ИН

ным
Феде
РИ
«О персональных данных» я,
В

соответствии

с

27

(фамилия имя

ля

(последнее

—

при

2006/

аичин)

года

С.

№

152-ФЗ
,

даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, или поступающего,
указанных в заявлении, также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в
сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в
целях предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству.
письменной форме И действует до даты подачи
Настоящее согласие может быть отозвано мной
мной заявления об отзыве

а

настоящего

в

ри

Дело Ри.
,

(расшифровка подписи)

(подпубь)

Я подтверждаю, что сведения, изложенные в заявлении, достоверны и соответствуют
представленным документам. Мне извеутно, что в случае представления недостоверных
сведений, я несу ответственность, ус

орленную законодатель

- по электронной
- по телефону
- по почте

о результатах рассмотрения заявления:

пе

С]

С]

О

почте

АИ

ации.

(расшифровка подписи)

сь)

Прошу информировать

кой
ро
уд

[! =

РР ИЙ

Расписка в получении документов, содержащая информацию о регистрационном номере
гимназию № 176, о перечне представленных
заявления о приеме на обучение в

У

(расшифровка подписи)

(подп

Подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении, сверены

"

Дата приема документов
Регистрационный номер

и

20__г.

(подпись должностного лица)

с подлинниками

документов.

(расшифровка подписи должностного лица)