Директору МАОУ гимназии № 176
Е.В. Столяровой
от ______________________________________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________
(подпись руководителя)

гражданина ______________________________________________________

«_____»_________________________202_ г.

_________________________________________________________________

(наименование государства)

(серия,

номер документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________
(когда, кем выдан документ, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________
проживающего по адресу: __________________________________________
________________________________________________________________
(указать адрес места жительства)

_________________________________________________________________
(контактный телефон)

________________________________________________________________
(E-mail)

заявление.
Прошу предоставить моему несовершеннолетнему ребёнку, обучающемуся (ейся) ____ группы/класса
___________________

________________________________________________________________

№ и наименование учреждения

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, зачисляемого на обучение, дата рождения)

следующие платные образовательные услуги по реализации дополнительной общеобразовательной
общеразвивающей программе.
Ознакомлен(а) с уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере
лицензии на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся.
До заключения договора мне предоставлена достоверная информация о МАОУ гимназии
№ 176, об оказываемых платных образовательных услугах, обеспечивающая возможность их
правильного выбора, предусмотренная Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей»
и Федеральным законом «Об образовании в Российской Федерации» (размещена на официальном
сайте МАОУ гимназии № 176).
__________________
_____________________________
(подпись)

(расшифровка подписи)

Даю своё согласите на передачу персональных данных третьим лицам обо мне и своём ребёнке в
случае в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О
персональных данных», осуществляется на основании моего письменного заявления на имя
руководителя организации.
__________________
_____________________________
(подпись)

(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаются следующие документы (при необходимости):
_______________________________________________________________________________________
"_____ "____________________

202__ г.
__________________

_____________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата приёма заявления "_____ "_______________________ 202__г.
Регистрационный номер __________
_______________________
(подпись должностного лица)

Камалутдинова С.Н.

(расшифровка подписи должностного лица)